Dermatillomanie: Impulsion ou Compulsion?

De Gaëlle Lhomme, psychologue clinicienne.

Comment comprendre les Comportements Répétitifs centrés sur le Corps ? 

Relèvent-ils d’un trouble obsessionnel compulsif (TOC), de l’anxiété, d’une mauvaise habitude ? La compréhension du processus qui sous-tend le comportement répétitif est un élément essentiel de la thérapie.

Dans le manuel diagnostique des troubles mentaux DSM-IV, paru en 1952 et révisé en 2000, la trichotillomanie était répertoriée dans les troubles du contrôle des impulsions avec la pyromanie, le jeu compulsif et la kleptomanie. La dermatillomanie n’était pas répertoriée à l’époque. On retrouve en effet toujours une coloration d’impulsivité dans les CRCC tels que la Trichotillomanie, la Dermatillomanie, l’onychophagie et d’autres CRCC. L’impulsivité étant définie comme une action apparaissant sans avoir été planifiée et sans prise en considération de ses conséquences. Beaucoup de patients disent ne pas avoir conscience de commencer le geste qui se déroule la plupart du temps de manière automatique.

Néanmoins, notre expérience clinique nous a montré que les CRCC sont souvent beaucoup plus complexes que de simples impulsions. La majorité des personnes souffrant de CRCC ont en fait des pensées obsessionnelles en lien avec le comportement. Le trouble de dermatillomanie  a d’ailleurs fait son apparition dans la DSM V, en 2013, dans la rubrique des Troubles Obsessionnels Compulsifs ou l’on retrouve aussi la Trichotillomanie.

Les CRCC sont-ils des TOC ?

Le TOC est caractérisé par des pensées obsessionnelles génératrices d’anxiété. Des compulsions ou rituels sont réalisés par le patient pour tenter de réduire l’anxiété.

Dans les CRCC, on observe des différences avec la description habituellement partagée des TOC. Premièrement, on ne retrouve pas toujours de pensées obsessionnelles en lien avec les compulsions.  Par exemple, les patients ne pensent pas « si je ne me gratte pas le peau ou ne tire pas mes cheveux, il va se passer une catastrophe ». Deuxièmement, les patients ne rapportent pas tous une réduction de l’anxiété au moment ou ils réalisent leur rituel. Certains même sont très contrariés de devoir obéir à leur compulsion.

En dépit de ces différences, il y a de fortes similarités entre TOC et CRCC. Premièrement, les deux impliquent des actions répétées qui ont des conséquences néfastes pour la personne. Deuxièmement, plus d’un tiers des patients rapportent des croyances au sujet de leur peau ou de leurs cheveux qui semblent de nature « obsessionnelle », par exemple une recherche d’éliminations des imperfections dans le but d’avoir une peau parfaite. Ici, le rituel se fera en réponse à une pensée intrusive du type « ma peau doit être parfaite », « je ne peux pas tolérer d’avoir une trace, une croute, un point, … », « je ne peux pas m’en empêcher, il est impossible de ne pas le faire ».

Au début de la thérapie, les pensées intrusives ne sont pas toujours identifiées mais un clinicien averti repérera assez facilement le risque (ou la peur) dont le patient cherche à se protéger. Il retrouva alors souvent le thème de la peur du jugement, du rejet ou de l’échec.

Comment ses considérations impactent-elles la prise en charge ?

Chaque problématique de patient souffrant de CRCC est unique et doit faire l’objet d’une analyse. Les praticiens des TCC réaliseront des analyses fonctionnelles qui seront articulées avec l’anamnèse. Ainsi, la dimension fonctionnelle du trouble sera différente pour chaque patient et donnera lieu à une prise en charge adaptée et donc unique pour chacun. En fonction de la nature plus ou moins impulsive ou compulsive du trouble, le thérapeute débutera la thérapie par l’entrainement au renversement des habitudes ou bien l’exposition avec prévention de la réponse. Dans tous les cas, par l’apprentissage de gestes contradictoires ou par les exercices d’exposition aux situations évitées auparavant, le travail visera à un apprentissage de nouvelles façons de réagir à l’anxiété afin qu’elle ne contrôle plus la vie du patient.

Les sensations corporelles dans la dermatillomanie

de Blandine Prieur, Psychologue

La régulation des émotions est l’une des fonctions les plus étudiées dans les recherches sur la dermatillomanie. Or, des explorations récentes suggèrent que les excoriations (comportements de grattage ou triturage de la peau) auraient également un rôle dans la régulation des sensations corporelles.

Nous pouvons identifier plusieurs causes à ce phénomène. Tout d’abord, la peau est aisément accessible et très innervée, ce qui la rend facile à solliciter. De plus, elle présente de nombreuses caractéristiques permettant d’activer le sens du toucher (par exemple : des reliefs, des parties rugueuses, dures, plus ou moins lisses, …).

Selon les dernières données scientifiques, les difficultés dans la régulation des sensations corporelles des dermatillomanes seraient liées à une hypersensibilité sensorielle et une intolérance aux stimuli intenses, tant internes qu’externes ; ils cherchent, à travers leurs comportements, à les éviter.

Il semblerait que, dans la dermatillomanie, les sensations corporelles générées par les excoriations permettent à la fois de se stimuler dans les situations d’ennui et de se soustraire en cas d’événement désagréable (pensées, émotions, environnement). Les stimulations au niveau de la peau seraient alors une stratégie pour réduire l’état de tension, qu’il soit perçu comme anormalement bas en cas d’ennui, ou surélevé en cas d’anxiété.

Chez tout un chacun, les excoriations focalisent l’attention sur des sensations corporelles. Pour les personnes souffrant de dermatillomanie, ces comportements sont souvent ressentis comme agréables, voire soulageants, bien qu’ils puissent sembler douloureux aux yeux des autres. Ainsi, lors des crises de grattage ou de triturage, les pensées et les émotions sont mises en veille et un état de semi-conscience, quasi hypnotique se met en place.

Ces résultats entraînent de nouvelles implications thérapeutiques intéressantes. Certaines approches utilisent des stratégies d’adaptation pour satisfaire les besoins sensoriels liés à la survenue d’excoriations. Par exemple, il peut être conseillé de réaliser un gommage, de mettre de la crème ou encore d’éclater du papier bulle afin de répondre aux sensations corporelles sans engendrer de lésions dues aux excoriations. Cependant, les thérapies utilisées actuellement restent peu portées sur l’amélioration de la régulation des stimuli sensoriels.

En thérapie centrée sur la dermatillomanie, la méditation de pleine conscience serait pertinente. En effet, elle permet de focaliser son attention sur l’ensemble des sensations corporelles dans l’ici et le maintenant, sans porter de jugement et avec bienveillance. Ainsi des exercices centrés sur la respiration ou sur les points de contact du corps avec l’environnement permettraient d’améliorer la régulation des stimuli.

La thérapie cognitivo-psychophysiologique d’O’Connor utilisée pour les troubles involontaires compulsifs (TIC) semble également être un complément prometteur aux approches habituellement utilisées. Cette technique vise l’activation sensorimotrice avant même l’apparition des excoriations. Elle vise une prise de conscience des sensations corporelles, une modification de la planification les comportements et une restructuration cognitive des systèmes de croyances liés aux stimulations sensorielles.

Houghton, D., Alexander, J., Bauer, C., Woods, D. (2018) Abnormal perceptual sensitivity in body-focused repetitive behaviors, Comprehensive Psychiatry (82), 45-52.

Les émotions et la dermatillomanie

De Carla De Sousa, Psychologue.

Les émotions sont des états automatiques et spontanés (de quelques secondes à quelques minutes), provoqués par un stimulus ou par une situation spécifique (ex : je suis heureuse parce que je pars en vacances). Elles induisent différentes manifestations (biologiques, expressives et comportementales).

Les personnes souffrant de dermatillomanie présentent des difficultés dans la régulation et l’identification des émotions. L’identification de ses propres émotions est essentielle pour l’adaptation de l’être humain dans son environnement. L’émotion informe l’individu sur la réalisation de ses objectifs, sur la satisfaction de ses besoins. L’émotion est toujours porteur d’un message. Les recherches ont montré que le déficit dans l’identification des émotions pourrait conduire à un déficit dans la régulation des émotions. La dermatillomanie est une façon de se soulager de ses émotions désagréables, les personnes recherchent à anesthésier, à éviter, à supprimer, leurs émotions par le comportement de triturage et de grattage de la peau.

C’est pourquoi, aborder les émotions, est une notion essentielle pour soigner la dermatillomanie.

Comment identifier ses émotions ?

– A partir des cognitions : identifier ces pensées peut faciliter l’identification des émotions. Ce sont ces pensées, c’est à dire l’évaluation cognitive entourant un événement, qui induisent l’émotion. C’est l’évaluation cognitive de l’événement qui produit une émotion spécifique et c’est ce qui explique que deux individus puissent ressentir des émotions différentes en réponse à une situation identique.

Ex : « la manière dont il se comporte à mon égard est injuste » (pensées) peut faciliter l’identification des émotions (ex : la colère)

– A partir des modifications biologiques : les émotions sont accompagnées de modifications physiologiques. La peur est caractérisée par une accélération du rythme cardiaque et de la respiration visant à augmenter l’approvisionnement de sang dans le cœur et le cerveau pour pouvoir fuir.

La colère se caractérise par des bouffées de chaleur, une accélération du rythme cardiaque.

En revanche, il n’existe pas de réponses physiologiques spécifiques à chaque émotion.

– A partir des comportements: Identifier les comportements peuvent aider à identifier les émotions. Chaque émotion incite à agir d’une certaine manière (ex : fuir dans le cas de la peur, frapper dans le cas de la colère, rire dans le cas de la joie).

Ainsi, ces différentes dimensions (cognitions, sensations physiologiques, comportements) peuvent être vues comme des portes d’entrer pour vous aider à identifier les différents états émotionnels dans lesquels vous vous trouvez.

Avant d’apprendre à réguler ses émotions, il est important dans un premier temps d’apprendre à les identifier.

Les pensées typiques du cycle de la dermatillomanie

de Valeria Mascellani, Psychologue

Dans la routine d’une personne souffrant de Dermatillomanie, au-delà des comportements observables de vérification, grattage ou triturage de la peau, on peut également repérer des « comportements couverts ». Par comportements couverts on entend les pensées qui se manifestent automatiquement dans l’esprit de la personne. L’observation de ces pensées fait apparaitre des étapes qui se succèdent de manière cyclique.

Si vous observez vos pensées, vous verrez les trois phases suivantes se succéder en boucle :

PHASE ANTICIPATOIRE – la préparation

Pendant cette phase vous êtes généralement ailleurs que chez vous (au travail, à l’école, dans la voiture …) et vous commencez à anticiper le moment où vous serez tranquille pour vous gratter. Les pensées caractéristiques de cette phase sont les pensées anticipatoires. Vous pouvez par exemple repérer une imperfection et vous dire « Ah vivement ce soir, quand je serai chez moi je pourrai l’enlever ! ». Ces pensées renforcent l’envie de vous retrouver seul/e dans votre salle de bain pour vous abandonner à une séance de grattage. Les pensées anticipatoires peuvent aussi vous faire la promesse d’un soulagement. Elles peuvent vous faire croire que vous vous sentirez mieux dès que vous pourrez vous débarrasser de cette imperfection qui vous dérange autant (« quand je pourrai enfin l’enlever je me sentirai mieux ! »). C’est donc très logique de les croire.

Arrivé/e chez vous, vous pourrez observer un deuxième type de pensées, les pensées permissives. Les pensées permissives, comme leur nom l’indique, vous donnent la permission de gratter. Ces pensées sont des tentatives d’auto manipulation que l’on se dit pour banaliser l’impact de nos actions, baisser la garde et aller devant le miroir pour commencer à gratter. On peut se dire par exemple : « Je vais gratter juste une fois », « je vais enlever juste celui-là et après je ne toucherai plus », « là j’en ai vraiment besoin !», « Ça fait longtemps que je n’ai pas touché, je le mérite…».

Ces pensées vous ouvrent la porte, en vous donnant la permission de commencer…

PHASE 1 – le démarrage prometteur

Ensuite vous vous retrouvez devant le miroir en ayant eu la permission de commencer à toucher votre peau…et la séance commence.

Lors de cette étape, vous commencez à vous regarder de près. Des pensées excessivement négatives, parfois perfectionnistes sur votre peau, commencent à se manifester : « regarde-moi ce bouton, c’est dégoutant, je ne peux pas le laisser là ! », «  il faut que ma peau soit lisse ! » , « je ne peux pas laisser cette marque ! », « il faut que je sois parfaite ! »

Vous commencez alors à triturer, enlever, percer….

A ce moment précis, vous n’avez pas conscience des conséquences néfastes que ces actions auront à la fin, ce qui vous importe ici c’est de corriger toutes les imperfections que vous voyez et même celles qui ne se voient pas. Ce qui motive vos actions, est l’envie de vous faire du bien, d’améliorer votre peau et la rendre plus jolie en enlevant toutes les imperfections. La Dermatillomanie ce n’est pas de l’automutilation comme certains pensent, c’est une véritable stratégie de correction pour devenir parfait.

En cet instant même, votre cerveau est capable de vous occulter toutes les lésions et les conséquences néfastes qui surgiront après la crise de grattage. A ce stade vous n’avez simplement pas accès à ces informations.

Un sentiment de perte de la notion du temps – assez caractéristique de cette étape – surgit juste après avoir commencé à triturer la peau. Il s’agit d’un « état dissociatif », vous êtes ailleurs, comme hypnotisé(e). Pendant ce temps vous ressassez généralement les événements de la journée ou d’autres événements que vous avez vécus. Cet état de dissociation hypnotique est assez ressourçant pour le cerveau et nourrit le sentiment de soulagement que vous ressentez pendant une crise de grattage. Le temps passe, vous vous en rendez pas compte, et le grattage peut durer des heures…

PHASE 2 – la descente

La fin de l’état dissociatif coïncide avec l’arrivée d’un stade très douloureux. Arrivé à cette étape, vous prenez conscience des dégâts. C’est le stade de la descente. Ce n’est que maintenant que vous pouvez voir les lésions, les boursouflures, et les marques qui sont encore plus visibles et inesthétiques des « imperfections » que vous avez voulu enlever…en ce moment on s’en veut, on a honte, on se sent coupable et on est vraiment malheureux(se)….On se promet de plus jamais toucher, de ne plus jamais se mettre dans un état pareil, on ne comprend pas comment on a pu en arriver là, encore une fois…

Pourtant, une nouvelle phase anticipatoire recommence, vous amène à démarrer une nouvelle séance de grattage, à revivre la promesse d’avoir une peau lisse et puis à nouveau à redescendre à la douleur de la phase 2….

Dans le chemin de la guérison, il est très important de prendre conscience des pensées qui se déroulent dans votre esprit et des émotions qui les accompagnent. Apprendre à observer ce qui se passe en vous est le début du changement.

Pourquoi ne peut-on pas se retenir de percer un bouton ? La dermatillomanie expliquée par la psychologue Alexandra LECART (L’Express, 2018)

L’envie de régler son compte à un bouton prend parfois le pas sur les recommandations des dermatologues…

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Création de l’Alliance Francophone des CRCC (AFCRCC)

En Septembre 2018, L’alliance Francophone des CRCC (AFCRCC) est fondée par la psychologue clinicienne Alexandra Lecart afin de faire avancer la recherche et le soin thérapeutique sur les CRCC à travers les pays francophones du monde. Elle célébrera notamment la semaine internationale des CRCC (BFRB’s week awareness) du 1er au 7 Octobre… Pour plus d’informations : cliquer ici

VIDEO : Qu’est-ce que la dermatillomanie ? en Langue des Signes (LSF)

3 choses à savoir sur la dermatillomanie

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« Quand tu me dis, j’entends… » Une vidéo qui explique comment parler à un proche qui souffre d’un TOC de dermatillomanie…